Neuroendokrine GEP-Tumoren (GEP-NET)

LEBER-EMBOLISATION / TAE

Nomenklatur der verschiedenen Verfahren:

TAE  :  Transhepatische Arterielle Embolisation von Lebermetastasen ohne Chemotherapie
TACE : Transhepatische Arterielle Chemo-Embolisation von Lebermetastasen
TACP : Transhepatische Arterielle Chemo-Perfusion der Leber

Die TAE-Therapie (Leber-Embolisation) , die in der konventionellen Onkologie oft als TACE mit z.B. Doxorubicin durchgeführt wird , hat in der endokrinologisch-onkologischen Therapie der neuroendokrinen Tumoren ohne Chemotherapie einen überragenden Stellenwert mit potentiell kurativem Ansatz aufgrund simpler biologischer und physikalisch-physiologischer Überlegungen.

Sie ist nicht nur auf die Beseitigung anderweitig nicht beherrschbarer Symptome beschränkt - obwohl manchmal die einzige Möglichkeit mit sofortiger Wirkung (z.B. funktionell-aktive Metastasen beim Ileum-NET/Carcinoid-Syndrom, Insulinom, Vipom, Glucagonom). Grundsätzlich ist immer der Primärtumor, wenn irgend möglich, operativ zu entfernen.

Allgemeine Informationen

Die TAE ohne Chemotherapie ist das von uns bei leber-metastasierten NET am häufigsten angewandte Verfahren zur Kontrolle bzw. Therapie der Lebermetastasen

Lebermetastasen eines Tumors werden durch arterielle Gefäße der Leber versorgt.

Dies zeigt sich meist in den typisch hypervaskularisierten Metastasen neuroendokriner Tumoren (NET). Das hepatische arterielle Gefäßsystem trägt zu etwa 30 % der Sauerstoffversorgung bei, 70% stammen aus der portalvenösen Blutversorgung über die Pfortader (V. portae). Deshalb toleriert die Leber einen gezielten "Infarkt" durch Embolisation einzelner Segmente (partiell selektiv), eines ganzen Leberlappens oder sogar der gesamten Leber mit passagerer Ausbildung eines Postembolisations-Syndroms.

In der Onkologie wird die Leberembolisation bei bösartigen Grunderkrankungen mit unterschiedlichem Erfolg seit Jahren angewandt (z.B.hepatocelluläres Leberzell-Ca / HCC).Hier handelt es sich jedoch zumeist um infiltrativ destruierend wachsende Tumoren, die rasch die normale Leberfunktion beeinträchtigen.

Die Metastasen neuroendokriner Tumoren, die zumeist langsam verdrängend ("pusher") wachsen und die Leberfunktion kaum beeinträchtigen, eignen sich fast immer zur Behandlung durch Embolisations-Therapien. Meist steht bei endokrin-aktiven Metastasen ein Marker zur sofortigen Überprüfung des Erfolges der Behandlung zur Verfügung (z.B. der Blutzucker oder das Serum-Insulin beim metastasierten Insulinom). Man ist nicht nur auf Beurteilung von Bildmaterial angewiesen, um eventuelle Größenveränderungen oder die Qualität des embolisierten Herdes (aktive Metastase ?, inaktive Metastase ?, regrediente zerfallende "ischämische" Metastase ?, Metastasen-"Narbe" ?) zu beurteilen.

Aufgrund der unterschiedlichen Materialien für die Embolisation, vor allem aber der von Tumor zu Tumor unterschiedlichen Proliferationstendenz der Tumor-Gefäße hält der Erfolg einer Embolisation z.T. nur wenige Wochen, häufig viele Monate, gelegentlich auch einige Jahre an. Wiederholungen sind kurzfristig möglich, häufig nötig und auch präventiv bei Minimalbefunden indiziert.

 

Praktisches Vorgehen

1. Fetthaltige Emulsionen der Chemotherapie in Lipiodol ® wurden früher benutzt, zeigen jedoch keinen anhaltenden Effekt. Diese Therapie ist definitionsgemäss eine intrahepatische chemotherapeutische Infusion und kann keinesfalls als Chemoembolisation bezeichnet werden.

2. Nach Punktion der A. femoralis wird ein Katheter über die Aorta bis zum Abgang der Leberversorgung (Truncus coeliacus : Coelicaographie) vorgeschoben und in die Leberarterie (A. hepatica communis) bzw. deren Hauptäste plaziert (A. hepatica sinistra, dextra), bzw. in nachfolgende kleinere Äste. Mit Injektion von Kontrastmittel wird die Ausprägung der hepatischen Metastasierung in der arteriellen Frühphase als auch in der venösen Spätphase dargestellt.

Ist nur Chemotherapie (klassische Chemoperfusion = TACP) vorgesehen, wird intraarteriell - transhepatisch die Substanz über eine normale Perfusor-Pumpe appliziert (zumeist innerhalb einer Stunde) und erreicht in hoher Konzentration die Läsionen. Schädliche Nebenwirkungen (z.B. an der Niere durch intraarterielle Gabe von Streptozotozin) können durch dieses Vorgehen minimiert werden. Gleichzeitig oder schon vorher erfolgt zur Prophylaxe von evtl. Übelkeit die hochdosierte Gabe von Antiemetika und Glucocorticoiden.

3. Bei der reinen Embolisation (TAE) erfolgt der Verschluß der die Läsionen/Herde oder Metastasen versorgenden kleinen Blutgefässe durch Embolisation mittels polymerisierter Kunststoffpartikel (z.B. CONTOUR ® - PVA) bekannten Durchmessers im µm-Bereich (mesh) oder Verwendung von Acrylpolymeren (z.B. Embospheres ®, sog. Block-Beads).
Mit Chemotherapie heisst dieses Verfahren TACE = transhepatische arterielle Chemo-Embolisation.

Unter strenger Beachtung der Nebenwirkungen können spezielle Gewebekleber auf Basis von n-Butylcyanoacrylat (NBCA , Histoacryl ®) für eine permanente Embolisation benutzt werden.

4. Manche Zentren kehren die Arbeitsfolge in der Absicht um, längere Zeit höhere Konzentrationen vor Ort zu erreichen und applizieren die Chemotherapie erst nach einem teilweisen Verschluß der Gefäße durch Embolisation. Dieses Vorgehen beinhaltet jedoch aus physikalischen Gründen wesentliche Unsicherheiten. Je nach Embolisations-Intensität kann die Chemotherapie die Läsionen gar nicht mehr erreichen.

 

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